2.3 Livelli organizzativi
In generale le attività di riabilitazione sono erogate mediante una rete di servizi ospedalieri ed
extraospedalieri appositamente dimensionati. Possono essere erogate in regime:
− di ricovero ospedaliero a ciclo continuativo e/o diurno;
− residenziale a ciclo continuativo e/o diurno;
− ambulatoriale, extramurale e domiciliare.
2.3.1 Alle prestazioni riabilitative erogate dalla rete dei servizi riabilitativi ospedalieri ed
extraospedalieri si accede con le modalità previste per tutte le prestazioni sanitarie dalle
disposizioni regionali attuative dell’art. 8, comma 5 del decreto legislativo 502/92 e successive
modificazioni e integrazioni. I presidi extraospedalieri provvedono a eseguire le visite specialistiche
finalizzate alla presa in carico del paziente e sono tenuti a garantire tutte le procedure necessarie a
definire il profilo individualizzato d’intervento, comprensivo del progetto riabilitativo individuale, in
stretta relazione con la diagnosi clinica e funzionale dello stesso, nonché a erogare prestazioni
finalizzate al massimo recupero delle disabilità rilevate e a verificarne i relativi esiti. Ove le
prestazioni, a ciclo continuativo o diurno, siano rivolte a soggetti in età evolutiva e/o giovane adulta
devono essere integrate da adeguati interventi pedagogico-didattci e di formazione o
riqualificazione professionale. Tali interventi sono finanziariamente a carico degli Enti preposti
all’istruzione scolastica e alla formazione professionale. I presidi di riabilitazione extraospedaliera
sono tenuti, per ogni modalità di trattamento, alla compilazione e conservazione della cartella
clinica su cui risultino: la generalità dell’assistito, la diagnosi clinica, le disabilità rilevate (con
riferimento alla ICD integrata dalla ICIDH), il progetto riabilitativo individuale, la tipologia e la
frequenza degli interventi riabilitativi e specialistici praticati nel corso del trattamento, ivi comprese
le valutazioni psicologiche, pedagogiche e sociali, le informazioni di carattere anamnestico e/o
clinico ritenute rilevanti ai fini di una corretta impostazione del trattamento riabilitativo nonché le
valutazioni finali relative agli esiti.
2.3.2. Gli interventi di riabilitazione estensiva o intermedia sono erogati presso le seguenti strutture
pubbliche e private ad hoc accreditate:
1) le strutture ospedaliere di lungodegenza;
2) i presidi ambulatoriali di recupero e rieducazione funzionale territoriali e ospedalieri;
3) i presidi di riabilitazione extraospedaliera a ciclo diurno e/o continuativo;
4) i centri ambulatoriali di riabilitazione;
5) le Residenze sanitarie assistenziali;
6) le strutture residenziali o semiresidenziali di natura socio-assistenziale e i centri socio-
riabilitativi, ex art. 8 della legge 104 del 5 febbraio 1992, nonché il domicilio dell’utente.
Per quanto riguarda le aree operative di cui sopra, per garantire la continuità terapeutica può
essere presente nella medesima struttura più di una tipologia. Di seguito vengono così descritte:
1) Le strutture ospedaliere di lungodegenza, in generale, assistono in regime di ricovero pazienti,
provenienti abitualmente dalle diverse aree assistenziali mediche e chirurgiche, non
autosufficienti affetti da patologie a equilibrio instabile e disabilità croniche non stabilizzate o in
fase terminale, di trattamenti sanitari rilevanti, anche orientati al recupero, e di sorveglianza
medica continuativa nelle 24 ore, nonché di nursing infermieristico non erogabile in forme
alternative. La fase di assistenza post-acuzie è resa in Unità o aree di degenza
specificatamente organizzate per garantire la continuità terapeutica con l’équipe che li ha avuti
in carico nella fase acuta dell’episodio di malattia. Esse sono funzionalmente organizzate per
garantire il “ progetto riabilitativo di struttura” .
Le strutture ospedaliere di lungodegenza assistono altresì, in regime di ricovero, soggetti disabili
non autosufficienti, a lento recupero, non in grado di partecipare a un programma di riabilitazione
intensiva o affetti da grave disabilità richiedenti un alto supporto assistenziale e infermieristico e
una tutela medica continuativa nelle 24 ore, per i quali è da prevedersi un progetto riabilitativo
individuale.
2) I presidi ambulatoriali di recupero e rieducazione funzionale possono essere ospedalieri o
territoriali. Essi svolgono attività specialistiche ambulatoriali (di cui al DM 22 novembre 1996
successive modifiche e integrazioni ) nei confronti dei soggetti esterni, anche al domicilio.
I servizi collocati all’interno dell’ospedale assistono, altresì, individui di tutte le età, ricoverati nelle
diverse Unità operative degli ospedali per acuti, nel recupero funzionale di menomazioni e
disabilità. Nei confronti dei pazienti in carico alle diverse Unità operative per acuti svolgono attività
di prevenzione dei danni secondati nelle patologie disabilitanti o a rischio di sviluppo di disabilità.
3) I presidi di riabilitazione extraospedaliera a ciclo diurno e/o continuativo dei soggetti portati di
disabilità fisiche, psichiche e sensoriali erogano prestazioni a ciclo diurno e/o continuativo per il
recupero funzionale e sociale di soggetti portatori di disabilità fisiche, psichiche, sensoriali o
miste dipendenti da qualunque causa. Intervengono nella fase immediatamente post-acuta
(anche dopo la dimissione ospedaliera) attraverso l’offerta di tutela sanitaria finalizzata al
recupero degli esiti derivanti da episodi acuti o di funzioni lese o menomate attraverso
prestazioni residenziali a ciclo diurno o continuativo.
4) I centri ambulatoriali di riabilitazione svolgono attività di recupero e rieducazione funzionale con
un trattamento globale della condizione di menomazione e/o disabilità, che richiede un
contestuale apporto multidisciplinare medico, psicologico e pedagogico per l’età evolutiva. Le
prestazioni erogate da tali centri si differenziano dalle attività ambulatoriali specialistiche, di cui
al DM 22 luglio 1996 e successive modifiche e integrazioni, per la presa in carico
multidisciplinare del soggetto disabile tramite il progetto riabilitativo individuale.
5) Le Residenze Sanitarie assistenziali sono presidi che offrono a soggetti non autosufficienti,
anziani e non, con esiti stabilizzati di patologie, fisiche, psichiche, sensoriali o miste, non
assistibili a domicilio, un medio livello di assistenza medica, infermieristica e riabilitativa,
accompagnata da un livello “ alto” di tutela assistenziale e alberghiera generica sulla base dei
modelli assistenziali adottati dalle Regioni e Province autonome. Le attività di riabilitazione
estensiva rivolte agli ospiti di tali strutture riguardano in particolare:
− Soggetti disabili fisici, psichici, sensoriali, o a lento recupero, non assistibili a domicilio,
richiedenti un progetto riabilitativo individuale caratterizzato da trattamenti sanitari riabilitativi
estensivi;
− Soggetti non autosufficienti affetti da grave disabilità richiedenti un alto livello di supporto
assistenziale e infermieristico a fronte di un intervento riabilitativo a bassa complessità e
intensità e senza copertura medica continuativa nelle 24 ore, non assistibili a domicilio o in
forme alternative alla degenza piena.
In relazione alla tipologia dei soggetti assistiti la durata del trattamento può essere anche
permanente.
6) Le strutture residenziali o semiresidenziali di natura socio-assistenziale e i centri socio-
riabilitativi, nonché il domicilio dell’utente. L’offerta di servizi integrati sociali e sanitari può
essere organizzata in forma domiciliare e/o attraverso il ricorso a strutture diurne o residenziali
allo scopo di garantire assistenza qualificata che soddisfi sia i bisogni primari sia quelli psichici
e affettivi; di potenziare o mantenere il livello di autonomia acquisito per la miglior
conservazione possibile del benessere psico-fisico; di perseguire l’integrazione sciale degli
utenti favorendo costanti collegamenti con l’ambiente esterno.
Nell’ambito degli interventi di riabilitazione estensiva o intermedia vanno garantite, inoltre, le
seguenti funzioni:
− Partecipazione ai programmi di prevenzione primaria delle malattie a rischio disabilitante e di
educazione alla salute della popolazione;
− Partecipazione ai processi di diagnosi e cura delle malattie a rischio disabilitante per contenere
l’insorgenza dei danni secondari r terziari, a volte prevalenti nel determinare la misura della
disabilità residua;
− Prescrizione, collaudo degli ausili, delle protesi e delle ortesi forniti nell’ambito del
nomenclatore tariffario e verifica della efficacia e dell’efficienza del servizio di fornitura;
− Offerta di assistenza tecnica ai servizi deputati alla qualificazione e alla riqualificazione
professionale e al servizio sociale per il reinserimento sociale e professionale del disabile e le
problematiche correlate (barriere architettoniche, attestazione di idoneità relativa, e quant’altro
previsto dalla legge 104/92).
I presidi deputati all’erogazione degli interventi di riabilitazione estensiva o intermedia costituiscono
l’interfaccia propria e privilegiata tra gli interventi sanitari e le attività di riabilitazione sociale quale
condizione indispensabile per l’ottimizzazione degli interventi e il raggiungimento dei risultati,
specie nelle disabilità più gravi secondarie a danni neurologici.
2.3.3. Gli interventi di riabilitazione intensiva sono erogati presso:
presidi ospedalieri – plurispecialistici e monospecialistici – ove siano già presenti funzioni di
ricovero e cura ad alta intensità diagnostica e assistenziale, o nei quali sia costituita una specifica
unità operativa in grado di garantire la presa in carico multicomprensiva di individui di tutte le età
nel recupero funzionale di menomazioni e disabilità recuperabili il cui trattamento è indifferibile. Tali
soggetti richiedono una tutela medica specialistica riabilitativa e interventi di nursing a elevata
specificità articolati nell’arco delle intere 24 ore o nelle ore diurne, non erogabili in forma extra-
ospedaliera, nonché interventi valutativi e terapeutici intensivi (almeno tre ore di trattamento
riabilitativo specifico giornaliero).
Le attività di riabilitazione ospedaliera sono prevalentemente effettuate nelle Unità operative di
recupero e riabilitazione funzionale e di alta specialità in particolare neuroriabilitativa. In
particolare, tali presidi svolgono attività in regime di ricovero ordinario o in regime di day hospital.
L’episodio di ricovero ordinario in riabilitazione intensiva è appropriato se:
a) il paziente è giudicato suscettibile di significativi miglioramenti funzionali durante il ricovero,
cioè si attende il risultato di far tornare il paziente nella comunità (con o senza supporto) o di
farlo progredire a un altro livello di cure riabilitative (ambulatoriale, domiciliare, eccetera);
b) le condizioni dei pazienti richiedono un ricovero con disponibilità continuativa nell’arco delle 24
ore di prestazioni diagnostico-terapeutico-riabilitative a elevata intensità (da parte di personale
medico e paramedico) e un trattamento riabilitativo indifferibile e non erogabile efficientemente
in regimi alternativi. La necessità di tutela medica continuativa è legata a un alto rischio di
potenziale instabilità clinica, e prevede un contatto diretto regolare individuale tra paziente e
specialista. La necessità di assistenza infermieristica è legata al bisogno (o al rischio di dover
disporre) di un nursing riabilitativo multiplo o complesso;
c) le condizioni cliniche del paziente sono tali da permettere un trattamento riabilitativo da
somministrarsi con l’approccio multidisciplinare più adeguato.
L’episodio di ricovero in day hospital in riabilitazione intensiva è appropriato se il paziente:
a) è suscettibile di significativi miglioramenti funzionali e della capacità di vita in un ragionevole
lasso di tempo;
b) ha indicazione per un intervento riabilitativo di elevata intensità o comunque prolungato
nell’ambito della stessa giornata, da somministrarsi con l’approccio multiprofessionale più
adeguato spesso ance plurispecialistico;
c) presenta condizioni cliniche generali che gli permettono di tollerare sia tale intervento sia i
trasferimenti quotidiani da e per il proprio domicilio;
d) è clinicamente stabile in misura tale da non aver bisogno di assistenza sanitaria continuativa
per 24 ore al giorno.
Nell’ambito della programmazione regionale saranno inoltre previste Unità di riabilitazione
intensiva a orientamento specialistico, che per la loro peculiarità necessitano di una specifica
organizzazione. In particolare saranno previste nell’ambito della riabilitazione intensiva ospedaliera
unità operative dedicate per:
− la riabilitazione cardiologica che ha il compito dimettere in atto tutti gli interventi richiesti per
garantire le migliori condizioni fisiche, psicologiche e sociali in modo che i pazienti con
cardiovasculopatia cronica o postacuta possano conservare o riprendere il proprio posto nella
società;
− la riabilitazione respiratoria che ha il compito di mettere in atto tutti gli interventi diretti a
persone con malattie polmonari e alle loro famiglie, di solito da parte di un team
interdisciplinare di specialisti, con lo scopo di far loro raggiungere e mantenere il massimo
livello d’indipendenza e di attività nella comunità.
La riabilitazione cardiologica e respiratoria, superata la fase acuta della malattia, può essere svolta
anche in sede extrospedaliera in regime di degenza a ciclo continuativo, a ciclo diurno o
ambulatoriale;
2) presidi di riabilitazione extraospedalieri a ciclo diurno e/o continuativo, in possesso dei requisiti
di cui al DPR 14 giugno 1997, destinati alla presa in carico multicomprensiva di individui di tutte le
età per il recupero funzionale di menomazioni e disabilità che richiedono interventi riabilitativi
indifferibili, di tipo valutativo e terapeutico intensivo (almeno tre ore di trattamento riabilitativo
specifico giornaliero), di tutela medica e di nursing dedicato, realizzabili in ambiente non
ospedaliero, articolati nell’arco delle ore diurne della giornata o delle 24 ore (continuativo), in base
al grado di non autosufficienza e di necessità di interventi assistenziali di base degli utenti.
I presidi extraospedalieri erogano interventi di riabilitazione intensiva finalizzati a:
a) completamento del percorso riabilitativo avviato, in fase acuta, in sede ospedaliera;
b) inquadramento diagnostico e diagnostico funzionale, nonché alla conseguente definizione del
piano integrato di trattamento individuale per soggetti affetti da disabilità congenite e
comunque non conseguenti a eventi patologici acuti.
I presidi di riabilitazione extraospedaliera a ciclo diurno e/o continuativo possono svolgere anche
funzioni di tipo estensivo per il completamento del processo di recupero. In armonia con la
programmazione nazionale e regionale, i presidi extraospedalieri possono specializzarsi anche
solo per una tipologia di intensità di cura e/o una o più discipline e/o per una fascia d’età (evolutiva,
adulta, senile).
I servizi che svolgono attività di riabilitazione intensiva hanno come elemento caratterizzante e/o
“risorsa-guida” la specifica dotazione di personale e una propria assegnazione e articolazione degli
spazi, rapportata alle finalità proprie e della organizzazione del lavoro, tale da essere funzionale
alla realizzazione del progetto riabilitativo da singoli utenti mediane l’associazione di un “ progetto
riabilitativo di struttura” con i “ progetti riabilitativi individuali” .
I servizi che erogano interventi di riabilitazione intensiva assolvono, oltre a quelle già citate per le
strutture di riabilitazione estensiva o intermedia, funzioni di supporto e consulenza alle attività dei
servizi di riabilitazione estensiva o intermedia. Inoltre possono costituire centri di riferimento,
secondo gli indirizzi della programmazione regionale, per l’assistenza tecnica alle diverse strutture
sociali che partecipano al progetto riabilitativo (centri di riqualificazione professionale, centri di
formazione e perfezionamento degli operatori sanitari e sociali, strutture di accoglienza);
– la formazione, il perfezionamento e l’aggiornamento professionale degli operatori;
– l’offerta di consulenza tecnica per la costruzione e la sperimentazione di ausili, protesi e ortesi;
– la prescrizione, il collaudo e l’adattamento, nella fase del trattamento, degli ausili, delle protesi
e delle ortesi previsti dal nomenclatore tariffario delle protesi di cui al DM 28 dicembre 1992;
– la promozione, l’informazione e il supporto ad associazioni di disabili e di volontariato.
2.3.4 Le attività di riabilitazione intensiva ad alta specializzazione che richiedono particolare
impegno di qualificazione, mezzi, attrezzature e personale sono erogate presso presidi di
alta specialità, secondo quanto stabilito dal DM 29 gennaio 1992. Nell’ambito del territorio
nazionale va realizzata una rete di servizi che svolgono attività di riabilitazione intensiva ad
alta specializzazione rivolti ad ampi bacini di riferimento in rapporto all’epidemiologia delle
tipologie di disabilità al cui trattamento sono destinati, individuati dalla programmazione
sanitaria nazionale. Inoltre costituiscono centri di riferimento per lo svolgimento delle
seguenti funzioni:
– la predisposizione dei protocolli operativi per la acquisizione dei dati epidemiologici relativi alle
malattie invalidanti a livello provinciale e regionale;
– la promozione di ricerche cliniche ed esperienze controllate verso le nuove tecniche
riabilitative;
– la predisposizione di protocolli valutativi e terapeutici di base per l’omogeneizzazione e
l’elevazione degli standard di trattamento in relazione alle più comuni disabilità;
– la formazione, il perfezionamento e l’aggiornamento professionale degli operatori;
– l’offerta di consulenza tecnica per la costruzione e la sperimentazione di ausili, protesi e ortesi;
– la prescrizione, il collaudo e l’adattamento, nella fase del trattamento, degli ausili, delle protesi
e delle ortesi previsti dal vigente nomenclatore tariffario delle protesi.
Qui di seguito vengono fornite indicazioni specifiche relative alle attività di alta specialità. Tali
indicazioni vanno considerate quali indirizzi tecnico-organizzativi non prescrittivi, ferma restando
l’autonomia delle Regioni nel definire i contenuti e le procedure di accreditamento di tale tipo di
strutture, nonché la loro allocazione sul territorio in coerenza con la programmazione regionale e
nazionale.
I suddetti servizi comprendono:
1. Unità spinali unipolari
2. Unità per le gravi cerebrolesioni acquisite e i gravi traumi cranio-encefalici
3. Unità per le disabilità gravi in età evolutiva
4. Unità per la riabilitazione delle turbe neuropsicologiche acquisite.
2.3.4.1 Unità spinali unipolari
Come definito nell’Atto di intesa tra Stato e Regioni di approvazione delle linee guida (n. 1/96,G.U.
17 marzo 1996) sul sistema di emergenza sanitaria in applicazione del DPR 27 marzo 1992,
l’Unità spinale unipolare (USU) è destinata all’assistenza dei soggetti con lesioni midollari di origine
traumatica e non , sin dal momento dell’evento lesivo e ha lo scopo di permettere ai mielolesi di
raggiungere il miglior stato di salute e il più alto livello di capacità funzionali compatibili con la
lesione.
Dal punto di vista organizzativo l’Unità spinale è collocata all’interno di ospedali sede di DEA di
secondo livello e deve avvalersi in forma organizzata, oltre che delle specialità già previste nel
DEA, delle seguenti attività specialistiche: urologia e urodinamica, chirurgia plastica, medicina
fisica e riabilitazione, psicologia clinica, ginecologia, andrologia, nutrizione clinica,
neurofisiopatologia, pneumologia, e diagnostica per immagini, incluse TC e RM.
L’Unità spinale costituisce un’unità operativa autonoma e utilizza le risorse professionali,
strumentali ed edilizie presenti nella struttura nella quale è inserita attraverso un’organizzazione
interdisciplinare (dipartimentale) che soddisfi le differenti necessità cliniche, terapeutico-
riabilitativo, psicologico-sociali delle persone affette da lesione midollare, sospetta o accertata,
attraverso le attività di ricovero ordinario, diurno e ambulatoriale, avvalendosi di personale medico
fisso e ad accesso programmato, in modo da garantire unitarietà dell’intervento e approccio
multidisciplinare, sia nella fase precoce sia in quella riabilitativa.
In particolare, l’attività medica dovrà essere obbligatoriamente integrata dall’accesso continuativo e
programmato delle seguenti specialità: ortopedia, neurotraumatologia e/o neurochirurgia,
anestesia-rianimazione, medicina fisica e riabilitativa, urologia, medicina interna,
neurofisiopatologia, chirurgia plastica. Inoltre andrà prevista una pronta disponibilità mista (NCH e
ortopedia) con specialisti dedicati per la copertura dell’emergenza.
Oltre l’attività medica andranno previsti operatori tecnici della riabilitazione (fisioterapisti, terapisti
occupazioni), come da standard europeo, i quali opereranno in équipe, strettamente raccordati con
i medici specialisti competenti.
L’Unità spinale unipolare:
– provvede ad accettare il paziente entro le prime ore dell’insulto e a fornirgli un’assistenza
adeguata e un trattamento completo;
– prende in carico il paziente con sospetta o accertata lesione midollare e il paziente che richiede
di esser preso in carico per accertamenti diagnostici e/o interventi terapeutici successivi al
primo ricovero. Per ogni singolo paziente dovrà essere predisposto e attuato un progetto
riabilitativo personalizzato. La durata di un’eventuale fase di ricovero nell’ambito dell’area
funzionale dell’emergenza deve essere quanto più limitata possibile nel tempo, dovendosi
perseguire l’obiettivo di un precoce trasferimento nei letti di degenza e terapia sub-intensiva
propri dell’Unità spinale;
– costituisce punto di riferimento permanente sia per le persone con lesione midollare, sia per i
presidi sanitari che erogano assistenza riabilitativa intensiva ed estensiva o intermedia, sia per
i servizi socio-assistenziali e formatici, gestiti da Enti locali o dal altri Istituti, al fine di
promuovere il pieno reinserimento sociale e lavorativo della persona medullolesa; a tale scopo
coordina il proprio intervento con i servizi territoriali o regionali, al fine di garantire l’integrazione
delle attività di prevenzione, assistenza di base e specialistica di primo livello e delle attività
finalizzate all’inserimento e reinserimento sociale e lavorativo anche attraverso il
coinvolgimento delle organizzazioni del volontariato sociale delle associazioni degli utenti.
Deve essere garantito un accordo operativo con le Aziende USL e con gli Enti locali, finalizzato
alla presa in carico delle persone con lesione midollare presenti nel territorio di competenza.
L’Unità Spinale unipolare assicura il proprio intervento mediante:
1. la definizione di un programma per il miglioramento continuo della qualità attraverso specifiche
attività di formazione e aggiornamento permanente, anche sviluppando scambi culturali e
contatti professionali con i centri nazionali ed esteri per medullolesi, e di protocolli tecnico-
operativi atti alla costante individuazione e rilevazione dei dati indicativi della qualità del
servizio erogato;
2. lo svolgimento di attività di ricerca e di studio nell’ambito dei programmi previsti dalle istituzioni
nazionali e regionali;
3. la cooperazione con i Centri di informazione e documentazione sugli ausili, sia a gestione
pubblica sia convenzionata, per l’allestimento e l’aggiornamento di banche dati finalizzate
all’informazione diretta agli operatori e alle persone disabili, con particolare riferimento alle
problematiche della paratetraplegia.
2.3.4.2. Unità per le gravi cerebrolesioni acquisite e i gravi traumi cranio-encefalici.
L’unità per le gravi cerebrolesioni acquisite e i gravi traumi cranio-encefalici è finalizzata alla presa
in carico di pazienti affetti da esiti di grave cerebrolesione acquisita (di origine traumatica o di altra
natura) e/o caratterizzata nella evoluzione clinica da un periodo di coma più o meno protratto (GCS
inferiore a 8) e dal coesistere di gravi menomazioni comportamentali, che determinano disabilità
multiple e complesse, e che necessitano di interventi valutativi e terapeutici non realizzabili presso
altre strutture che erogano interventi di riabilitazione intensiva.
Essa è collocata in seno a presidi ospedalieri sedi di DEA di II livello e deve essere strettamente
raccordata con i Servizi di emergenza urgenza di livello al fine di: garantire un tempestivo
accoglimento del soggetto cerebroleso; fornire la propria consulenza immediatamente dopo il
trauma e durante le fasi di ricovero in rianimazione e/o neurochirurgia; collaborare all’educazione e
formazione del relativo personale; partecipare ai comuni protocolli terapeutici.
Deve essere attivata all’interno di un presidio ospedaliero dove siano presenti e disponibili le
seguenti aree specialistiche: rianimazione e terapia intensiva, neurochirurgia, recupero e
riabilitazione funzionale, neurologia, otorinolaringoiatria, oculistica, chirurgia generale, medicina
generale, endocrinologia, chirurgia maxillofacciale, psicologia clinica, ortopedia e traumatologia.
Componente essenziale dell’unità per le gravi cerebrolesioni e gravi traumi cranio-encefalici
acquisiti è l’area sub-intensiva ad alta valenza di recupero e riabilitazione funzionale in grado di
garantire, accanto a un’assistenza internistica intensiva, un più strutturato e assiduo trattamento
riabilitativo, nonché un contatto quotidiano del paziente con i suoi familiari. Il passaggio di
quest’area, collegata alla rianimazione e dotata di una organizzazione specifica degli spazi del
lavoro, avviene non appena sono stati superati i problemi relativi alla garanzia della sopravvivenza
del paziente e d è possibile una iniziale e parziale autonomizzazione dei sistemi di assistenza
respiratoria.
Il progetto riabilitativo elaborato dall’Unità per le gravi cerebrolesioni acquisite e gravi traumi
cranio-encefalici deve prevedere l’accoglienza del paziente con diverse modalità di ricovero al fine
di:
a) eseguire un’attenta valutazione delle lesioni, delle menomazioni e delle disabilità conseguenti
al danno cerebrale;
b) individuare gli obiettivi teoricamente e realisticamente raggiungibili dal trattamento riabilitativo;
c) definire li obiettivi prioritari, anche in funzione delle esigenze del paziente e dei suoi familiari;
d) programmare e attuare gli interventi terapeutici necessari;
e) controllare la qualità degli interventi;
f) programmare, appena superata la fase di criticità del paziente, il suo trasferimento in strutture
di riabilitazione intensiva extraospedaliera.
L’Unità per le gravi cerebrolesioni acquisite e gravi traumi cranio-encefalici si propone, attraverso
l’intervento sui danni secondari, sulle menomazioni, sulle diversità e sull’handicap, di raggiungere il
massimo livello funzionale e i migliori livelli di reinserimento sociale e di qualità della via consentiti
dalla lesione, in rapporto alla fase clinica in cui si trova il paziente.
L’Unità per le gravi cerebrolesioni acquisite e gravi traumi cranio-encefalici garantisce l’unitarietà di
intervento rispetto a tutte le esigenze del soggetto disabile nella globalità della sua persona
attraverso un percorso attentamente predisposto e coordinato nelle sue varie fasi che parte dal
momento dell’insorgenza della lesione fin ad arrivare a ottenere l’ottimizzazione dell’esito della
persona cerebrolesa. A tal fine coordina il proprio intervento con i servizi di riabilitazione estensiva
o intermedia e intensiva con i quali dovrà raccordarsi per il ritorno in tempi adeguati del disabile nel
proprio territorio, garantendo il completamento del percorso riabilitativo secondo protocolli ben
definiti.
L’Unità per le gravi cerebrolesioni e gravi traumi cranio-encefalici acquisite deve garantire una
adeguata informazione e addestramento formalizzato ai familiari e al personale che effettuerà
l’assistenza domiciliare relativamente alle seguenti problematiche delle gravi cerebrolesioni:
nutrizione e alimentazione, assistenza respiratoria, problematiche cognitive, turbe del
comportamento, psicologiche, assistenza ortesica e superamento barriere architettoniche,
necessità di controlli, dove effettuarli e come accedervi. L’Unità per le gravi cerebrolesioni
acquisite e gravi traumi cranio-encefalici ha anche il compito di fornire attività di consulenza.
2.3.4.3. Unità per le disabilità gravi in età evolutiva
L’Unità per la riabilitazione delle gravi disabilità in età evolutiva è espressamente destinata ad
affrontare i complessi e gravi problemi diagnostici, valutativi e rieducativi degli esiti di patologie
motorie e cognitive congenite o acquisite, internistiche, dell’età evolutiva. E’ dimensionata per
bacini sovraregionali. L’Unità si articola in sub-unità che, in funzione delle patologie afferenti,
vengono attivati all’interno di presidi ospedalieri specialistici, dove sono garantite le corrispondenti
competenze specialistiche nei seguenti ambiti: rianimazione e terapia intensiva, patologia
neonatale, ortopedia con modulo specificatamente orientato agli interventi correttivi nelle disabilità
infantili, neurochirurgia, pediatria, chirurgia plastica, neurologia, otorinolaringoiatria, oculistica,
chirurgia generale, medicina generale, medicina fisica e riabilitativa, neuropsichiatria infantile. Va
sottolineato che, ove l’Unità per le disabilità gravi in età evolutiva venga finalizzata al trattamento
riabilitativo di patologie specifiche, le competenze specialistiche sopra menzionate vengono
limitate alle discipline afferenti.
L’Unità per le disabilità gravi in età evolutiva è dotata di posti-letto, secondo quanto previsto dalla
programmazione regionale.
L’Unità per le disabilità gravi in età evolutiva è dotata di personale specificatamente addestrato e
qualificato e numericamente adeguato, comprendente neonatologi, pediatri, neuropsichiatri
infantili, fisiatri, infermieri, fisioterapisti. logopedisti, terapisti della neuro e psicomotricità, terapisti
occupazionali, psicologi, tecnici ortopedici, operatori tecnici d’assistenza, educatori professionali,
assistenti sociali.
L’Unità per le disabilità gravi in età evolutiva si caratterizza prevalentemente per un’attività di
consulenza e valutazione finalizzata a:
– approfondimento diagnostico relativo alle gravi menomazioni e disabilità dell’infanzia;
– formulazione tecnica operativa del progetto riabilitativo e del programma terapeutico, nonché
controllo sulla sua realizzazione;
– progettazione e validazione di presidi protesici e ortesici e sperimentazione di materiale
innovativo;
– attività di ricerca clinica e di documentazione del progresso scientifico nel settore dell’infanzia;
– osservazione dei dati epidemiologici.
L’Unità per le disabilità gravi in età evolutiva coordina il proprio intervento nella rete dei servizi
sanitari in riabilitazione estensiva o intermedia e intensiva con i quali si raccorda per seguire il
disabile nel proprio territorio di vita garantendo il completamento del percorso riabilitativo secondo
protocolli ben definiti.
L’Unità per le disabilità gravi in età evolutiva deve garantire una adeguata informazione e
addestramento formalizzato ai familiari e/o al personale che effettuerà l’assistenza domiciliare
relativamente alle seguenti problematiche: assistenza respiratoria, problematiche cognitive, turbe
del comportamento, psicologiche, assistenza ortesica e superamento barriere architettoniche,
necessità di controlli, dove effettuarli e come accedervi.
2.3.4.4 Unità per la riabilitazione delle turbe neuropsicologiche acquisite
L’Unità per la riabilitazione delle turbe neuropsicologiche acquisite è espressamente destinata ad
affrontare le complesse problematiche diagnostiche, valutative, e rieducative relative a
menomazioni e disabilità cognitive e delle funzioni corticali superiori secondarie a lesioni cerebrali.
E’ dimensionata per bacini sovraregionali.
L’Unità turbe neuropsicologiche acquisite deve essere attivata all’interno di un presidio ospedaliero
specialistico dove siano presenti e disponibili le seguenti attività specialistiche: neurologia,
medicina fisica e riabilitativa, neuroradiologia, otorinolaringoiatria, oculistica, psichiatria e
psicologia clinica.
L’Unità turbe neuropsicologiche acquisite non è dotata di posti-letto e in caso di necessità vengono
utilizzati i posti-letto dell’area medica, della neurologia, dei reparti di medicina fisica e riabilitazione
(anche in considerazione del fatto che i deficit cognitivi sono spesso associati a disabilità motorie).
E’ dotata di personale specificatamente addestrato e qualificato e numericamente adeguato,
comprendente fisiatri, neurologi, psicologi, psichiatri, neuropsichiatri infantili, infermieri, logopedisti,
terapisti della neuro e psicomotricità, terapisti occupazionali, operatori tecnici d’assistenza,
educatori professionali, assistenti sociali.
L’Unità turbe neuropsicologiche acquisite si caratterizza prevalentemente con un’attività di
consulenza e valutazione finalizzata a:
– approfondimento diagnostico relativo a menomazioni e disabilità neuropsicologiche rare o
complesse;
– formulazione tecnica operativa del progetto riabilitativo e del programma terapeutico, nonché
controllo della sua realizzazione;
– progettazione, validazione, individuazione di presidi per la comunicazione e il compenso di
turbe neuropsicologiche;
– attività di ricerca clinica e di documentazione del progresso scientifico nel settore;
– osservazione dei dati epidemiologici.
L’Unità turbe neuropsicologiche acquisite è collegata con la rete dei servizi sanitari di riabilitazione
estensiva o intermedia e intensiva con i quali dovrà raccordarsi per seguire il disabile nel proprio
territorio di vita garantendo il completamento del percorso riabilitativo secondo protocolli ben
definiti.
L’Unità turbe neuropsicologiche acquisite deve garantire una adeguata informazione e
addestramento formalizzato ai familiari e/o al personale che effettuerà l’assistenza domiciliare
relativamente alle seguenti problematiche: turbe cognitive, del comportamento e psicologiche,
necessità di controlli, dove effettuarli e come accedervi.
4. Provvedimenti per l’applicazione delle linee-guida
In applicazione delle presenti linee-guida si forniscono in particolare, le seguenti indicazioni:
a) le Regioni, parallelamente alla programmazione relativa alle strutture extraospedaliere,
provvedono a disciplinare l’attività riabilitativa in ambito ospedaliero all’interno dei
provvedimenti di ristrutturazione della rete ospedaliera di cui all’art. 2, comma 5 della legge
549/95 come modificato dall’art. 1 della legge 382/96, nonché comma 1 dell’art. 1 della legge
662/96;
b) le Regioni, ai sensi del DPR 14 gennaio 1997, provvedono alla classificazione dei presidi di
riabilitazione extraospedaliera pubblici e privati, ivi comprese le strutture di riabilitazione
intensiva ed estensiva extraospedaliere già convenzionate con il servizio sanitario ex art. 26 L.
833/78, secondo la tipologia dell’attività come definita dalle presenti linee-guida. Le regioni, in
particolare, tengono conto che i presidi e i centri di riabilitazione extraospedaliera erogano
interventi di riabilitazione intensiva ed estensiva o intermedia a ciclo diurno e/o continuativo
rivolti al recupero funzionale e sociale di soggetti portatori di disabilità fisiche, psichiche,
sensoriali o miste dipendenti da qualunque causa. Ove le attività siano rivolte a soggetti in età
evolutiva e/o giovane adulta devono essere integrate da adeguati interventi pedagogico-
didattici e di formazione o riqualificazione professionale. I presidi e i centri di riabilitazione
extraospedaliera sono tenuti, per ogni modalità di trattamento, alla compilazione e
conservazione della cartella clinica;
c) il Ministero della Sanità congiuntamente alle Regioni, entro un semestre dalla data di
emanazione delle presenti linee-guida, avvia uno specifico flusso informativo finalizzato a
produrre informazioni relative alle attività svolte dai presidi di riabilitazione;
d) le Regioni individuano le quantità e le tipologie di prestazioni sanitarie che possono essere
erogate nelle strutture pubbliche e in quelle private provvisoriamente accreditate nell’ambito
della contrattazione dei piani annuali preventivi come previsto dall’articolo 1, comma 32 della
legge 23 dicembre 1996 n. 662 e successive modifiche e integrazioni;
e) per l’accesso ai presidi e ai centri di riabilitazione non è necessario il riconoscimento di
invalidità civile;
f) le Regioni, in sede di accreditamento definitivo, provvedono alla classificazione definitiva dei
presidi di riabilitazione extraospedaliera e dei centri di riabilitazione in possessi dei prescritti
requisiti, secondo la tipologia degli interventi di riabilitazione espletabili nell’ambito dei livelli di
assistenza previsti dal Piano sanitario nazionale, prevedendo, laddove non sussistano i
requisiti per la permanenza nel sistema sanitario, l’inserimento nel sistema socio-sanitario
anche attraverso fasi transitorie;
g) le Regioni, in base alla classificazione dei presidi di cui ai precedenti punti, per non
interrompere le attività assistenziali in atto, predispongono, per la riattribuzione delle
competenze e dei costi in materia di riabilitazione, appositi programmi pluriennali per
avvicinarsi con gradualità agli obiettivi e ai contenuti delle presenti linee-guida;
h) il Ministero della Sanità provvederà, entro due anni dalla pubblicazione delle presenti linee-
guida, all’emanazione di percorsi diagnostico-terapeutici delle maggiori patologie di interesse
riabilitativo. Nei percorsi verranno altresì definiti gli indicatori per la valutazione delle qualità dei
trattamenti riabilitativi.
Provvedimento approvato dalla Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le
Province autonome di Trento e Bolzano il 7 maggio 1998 e pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale della
Repubblica Italiana, serie generale n. 124 del 30 maggio 1998.
